تعریف پنومونی (Pneumonia)
پنومونی یک نوع عفونت پارانشیم ریه است که میتواند توسط گونههای مختلف باکتریها ویروسها قارچها مایکوپلاسماها کلامیدیاها ریکتزیاها و انگلها ایجاد شود. عامل مسبب حدوداً در یک‌سوم موارد مشخص نمیشود. دستگاه تنفسی تحتانی در حالت عادی استریل است (به دلیل فعالیت سیستم موکوسیلیار) میکروبهای بیماری‌زا از چند راه میتوانند وارد ریه شوند.
1) آسپراسیون میکروبهای موجود در دهان: این حالت شایعترین مکانیسم ایجاد پنومونی است. در افراد طبیعی نازوفارنکس میتواند به‌طور گداز توسط باکتریهای هوازی کلونیزه شود. (مثل پنوموکوک استرپتوکوک پیوژن مایکوپلاسما پنمونیه هموفیلوس انفلوآنزا و موراکسلا کاتارالیس) کلونیزاسیون باسیلهای گرم منفی هوازی در اوروفارنکس افراد طبیعی شایع نیست ولی شیوع آندر اثر بستری شدن در بیمارستان رو به وخامت گذاشتن وضع بیمار تشدید بیماری زمینهای دیابت الکلیسم و سن بالا افزایش مییابد. حدود نیمی از بزرگسالان طبیعی در خواب دچار آسپیراسیون میشوند. در افرادی که اختلال سطح هوشیاری وجود دارد (مثل الکلیها سوء استفاده کنندگان از دارو به دنبال تشنج سکتهی مغزی یا بیهوشی عمومی) یا اختلالات بلع یا مانع مکانیکی دارند (مثل لولهی نازوگاستریک و لوله تراشه) آسپیراسیون شایعتر است و ممکن است شدیدتر نیز باشد. اختلال رفلکس سرفه اختلال کارکرد ماکروفاژهای حبابچهای و اختلال سیستم موکوسیلیاری نیز خطر ابتلا به پنومونی را افزایش میدهند.
2) استنشاق میکروبهای موجود در هوا: هر چه اندازه ذره معلق در هوا کوچکتر باشد احتمال این که به حباب چهها برسد بیشتر است. سل آنفولانزا لژیونلا پسیتاکوز هیستوپلاسموز و تب Q بر اثر استنشاق ایروسلهای عفونت زا ایجاد میشوند.
3) از راه خون: معمولا استاف طلایی از این راه منتقل میشود (در بیمارانی مثل معتادان به داروهای وریدی و نیز کسانی که دچار عفونت کانتر وریدی شدهاند)
4) تلقیح مستقیم بر اثر قرار دادن لوله در نای با جراحت قفسه سینه با وسایل نوک تیز.
انتشار عفونت از بافتهای مجاور
اتیلوژی: شرایط زندگی بیمار شغل او وضعیت مسافرت او حیواناتی که بیمار با آنها سر و کار دارد و بیمارانی که فرد مورد نظر با آنها برخورد داشته میتواند در تعیین ارگانیسم مولد عفونت کمک کننده باشد:
1) شایعترین عوامل پنومونی کسب در اجتماع (CAP) عبارتند از: پنوموکوک هموفیلوس انفلوانزا کلامید یا پنومونیه لژیونلا پنوموفیلا و مایکوپلاسما پنومونیه
2) پنومونی کسب شده در بیمارستان (H.A.P): باسیلهای گرم منفی رودهای و پسودومونا آئروژینوزا مسئول بیش از نیمی از موارد HAP هستند. استاف طلایی نیز مسئول بیش از 10% موارد است. بی هوازیها نیز در حدود یک‌سوم موارد عوامل بیماری هستند.
3) پنومونی کسب شده در آسایشگاه: حالتی بین دو مورد فوق است.
نکته: سن نیز راهنمای مهمی در تعین نوع میکروب است:
- کلامیدیا تراکوماتیس و RSV در زیر 6 ماهگی شایعند.
- هموفیلوس آنفلوانزا در افراد 6 ماه تا 5 سال شایع است.
- مایکوپلاسما پنومونیه و کلامیدیا پنومونیه در بالغین جوان شایع اند.
- در سالمندان مبتلا به بیماری مزمن ریوی هموفیلوس آنفلوانزا لژیونلاپنوموفیلا و موراکسلا کاتارالیس شایع هستند.
نکته: فصل سال نیز در تشخیص میکروب کمک کننده است مثلا شیوع آنفلوانزا در فصل زمستان افزایش مییابد. افنلوانزا همچنین باعث میشود احتمال اضافه شدن پنومونی پنوموکوکی استاف طلایی و هموفیلوس آنفلوانزا افزایش یابد. اپیدمیهای انفلوانزا غالبا انفجاری و گسترده بوده و به دلیل دوره کمون چند روزه با قابلیت سرایت بالا موارد ثانویه انفوانزا زیاد دیده میشوند. مایکوپلاسما میتواند سبب اپیدمیهای کوچک (مثلا در یک پادگان دانشکده یا در یک خانه) شود. به دلیل دورهی کمون طولانی (2 تا 3 هفته) و کم بودن قابلیت سرایت این عفونت به کندی در جامعه پیشرفت میکند.
علایم بالینی CAP
از مدتها قبل CAP را به دو نوع تیپیک و غیر تیپیک تقسیم میکنند. خصوصیات پنومونی تیپیک عبارتند از: اغاز ناگهانی تب سرفهی مول خلط چرکی و احتمالا درد پلورتیک قفسهی سینه. در معاینه ممکن است علایم تراکم ریه (ماتیته رال صداهای تنفسی برونکیال افزایش فرمیتوس و اگوفونی) موجود باشد. سندرم پنومونی تیپیک معمولا توسط پنوموکوک هموفیلوس و هوازیها و بی هوازیهای دهان ایجاد میشود. خصوصیات سندرم پنمونی غیر تیپیک عبارتند از: بروز علایم طی مدتی نسبتا طولانیتر وجود سرفه خشک و وجود علایم بارز خارج ریوی (مثل سردرد درد عضلانی خستگی گلودرد تهوع استفراغ و اسهال) دراینهاعلی رغم این که یافتههای ریوی ناچیز هستندتغییرات شدیدی در CXR وجود دارد. پنومونی غیر تیپیک به‌طور کلاسیک توسط ماکوپلاسما پنومونیه به وجود میآید اما ممکن است توسط لژیونلا کلامیدیا پنومونیه بی‌هوازهای دهان پنوموسیستیس کارینی و همچنین پنوموکوک به وجود آید.
پنومونی مایکوپلاسمایی ممکن است منجر به اریتم مولتی فرم میرنژیت تاولی انسفالیت و میلیت عرضی شود. عفونتهای قارچی غالبا سبب اریتم ندوزدم میشوند. گلو درد گرفتگی صدا و ویز در پنومونی ناشی از کلامیدیا پنومونیه نسبتا شایع است. تظاهرات بالینی پنومونی ناشی از انواع خاصی از ویروسها نیز معمولا غیر تیپیک است و به صورت تب لرز سرفهی غیر خلط آور خشک و ارجح بودن علایم خارج ریوی میباشد (مثلا آنفلوانزا سرخک آبله مرغان RSVCMV) ویروسهای سرخک آبله مرغان و آنفلوانزا به دلیل این که سبب تخریب سد موکر سیلیاری میشوند میتوانند فرد را مستعد ابتلا به پنومونی باکتریال کنند (در این حالت وضع بیمار به‌طور ناگهانی بدتر سینه تداوم یافته یا تجدید میشود). درمان با گلوکوکور تیکوئید فرد را مستعد ابتلا به سل و نوکاردیوز میکند.
تشخیص
در تشخیص اتیلوژیک پنومونی راههایی چون کشت (خلط خون) CXR و شمارش لکوسیت و انجام روشهای تهاجمی (مثل آسپیراسیون ترانس تراکئال و ترانس توراسیک) کمک کنندهاند.
درمان
درمان اولیهی پنومونی اغلب تجربی است. بیمارانی که از جهات دیگر سالم بوده و به CAP مبتلا هستند معمولا 2 تا 4 روز بعد از آغاز درمان بهبود یافته و تبشان کاهش مییابد. پاک شدن تاخیری گرافی سینه رابطهای با بهبود بالینی بیمار ندارد. درمان ضد میکروبی باید بر علیه محتملترین میکروب صورت گیرد. انتخاب صحیح دارو بر اساس فاکتورهای زیر صورت میگیرد:
شدت بیماری و ضرورت بستری کردن در بیمارستان سن بیمار وجود بیماریهای همراه (مثل CHFCOPDDM نارسایی کلیه بیماری مزمن کبدی سوء تغذیه). فلوروکینولونها برای درمان تجربی CAP توصیه نمیشوند زیرا اثرشان بر روی پنوموکوک غیر قابل اعتماد است.
1) CAP در بیمار زیر 60 سال بدون بیماری همراه: درمان ابتدایی با یک ماکرولید مثل اریترومایسین درمان مناسبی است. در بیماران سرپایی جوانتر که مبتلا به بیماری زمینهای نبودهاند و فعلا نیز تظاهرات تیپیک پنومونی را دارند تجویز پنی سیلین V یا آموکسی سیلین توصیه میشود؛ زیرا در این موارد پنوموکوک شایعترین میکروب است. به جای این داروها میتوان از سفوروکسیم (500mg/TDS). داکسی سیکلین (100mg/BD) یا اریترومایسین نیز استفاده کرد.
– erythromycin (tab 200، 400 mg، susp 200 mg/5mg) 500 mg/QID
– penicillin V (tab 500 mg، susp 125،250 mg/ 5ml) 500mg/ QID 7-10 days
– amoxicillin (cap 250، 500 mg، susp 125، 250 mg/5ml) 500mg/TDS 7-10 days
– doxycycline (cap 100mg) 100mg/BD
از تتراسیکلینها فقط در مواردی که بیمار قادر به تحمل ماکرولیدها نباشد استفاده میکنیم.
2) CAP در بیماران با بیماری همراه یا بالای 60 سال یا هر دو: شایعتر از همه به وسیلهی پنوموکوک هموفیلوس یروسهای تنفسی باسیلهای گرم منفی هوازی و استاف طلایی ایجاد میشود. درمان تجربی اولیه شامل سفالوسپورین نسل دوم خوراکی کوتریموکسازول یا کوآموکسی کلاو میباشد. در مواردی که شک به عفونت بالژیونلا مایکوپلاسما یا کلامیدیا وجود دارد ممکن است اریترومایسین نیز اضافه شود.
– Co- trimoxazole (Bactrim: tb، amp 480mg، ped. Tab. 120 mg، susp 240 mg)
20mg/kg/TMP/ day/ QID
– co- amoxiclav (augmentin: susp 156، 312.5 mg/5ml، tab 375، 625 mg)500 mg/TDS
(بر اساس آموکسی سیلین)
- بزرگسالان جوانتری که دچار تظاهرات پنمونی غیر تیپیک شدهاند احتمالا مبتلا به عفونت مایکوپلاسما پنومونیه یا کلامیدیا پنومونیه هستند. در این موارد میتوان از اریترومایسین داکسی سیکلین یا سیپروفلوکساسین استفاده کرد. مدت درمان عفونتهای مایکوپلاسما و لژیونلا دو الی سه هفته است و برای جلوگیری از عود غالبا توصیه میشود. درمان به مدت طولانیتری انجام شود. مدت درمان عفونت کلامیدیابی نیز احتمالا 2 تا 3 هفته است.
- بیماران مبتلا به CAP که نیاز به بستری شدن دارند: بیماری که مبتلا به هر یک از موارد زیر باشد ممکن است نیازمند بستری شدن شود: سن بالای 65 سال وجود بیماریهای همراه سرکوب ایمنی تغییر وضعیت ذهنی آسپیراسیون سوء تغذیه مصرف الکل تاکی پنه (RR>30) و SBP<90 mmhg بیماری خارج ریوی هیپوکسمی و درگیری مولتی لوبار لکوپنی کمتر از 5 هزار تاکیکاردی بالاتر از 140 موثر نبودن درمان سرپایی ناتوانی در مصرف داروهای خوراکی وجود عوارض چرکی (مثل آمپیم آرتریت مننژیت و اندوکاردیت) و مواردی که علت احتمالی پنومونی آنها استاف طلایی باسیلهای گرم منفی یا بی هوازیها باشد. در این افراد معمولا لازم است از آنتی بیوتیکهای غیر خوراکی استفاده شود. سفتریاکسون و سفوتاکسیم داروهای مناسبی برای درمان اولیه هستند.
نکته: اقدامات حمایتی در پنومونی شامل هیدراتاسیون کافی اکسیژن (در صورت لزوم) داروهای ضد سرفه (اغلب ضرورتی ندارند مگر آن که بیمار به علت سرفههای مداوم خسته شود) و کنترل درد پلورتیک (به وسیلهی داروهای ضد التهاب مسکنها و یا بلوک اعصاب بین دندهای) میباشد.
نکته: سندرم آسپیراسیون ریوی بیشتر در موارد کاهش هوشیاری نقص عملکرد فاژنکس و لارنکس (مثل میوپاتی نروپاتی و بلافاصله پس از قطع انتوباسیون) افزایش فشار یا حجم معده (مثل تهوع استفراغ ایلئوس و لولهی تغذیه) یا ناهنجاریهای مری که بیمار را مستعد رفلاکس میکنند ایجاد میگردد. پنومونی ناشی از آسپیراسیون در نزدیک به 40% آسپیراسیونها رخ داده و اکثرا مخلوطی از هوازی و بی هوازی در ایجاد آن دخیلند. پنی سیلین G و کلیندامایسین اغلب موثرند ولی در بیماران بستری باید پوشش وسیعتری را مد نظر داشت؛ زیرا ممکن است بیمار با باسیلهای گرم منفی و استاف طلایی کلونیزه شده باشد.
