سردرد
سردردها دارای علل بیشمار و معمولا خوش خیمی هستند اما از طرف دیگر سردرد میتواند زود‌رس‌ترین تظاهر اصلی یک بیماری سیستمیک یا داخل جمجمه‌ای جدی نیز باشد لذا نیازمند یک بررسی کامل و سیستماتیک می‌باشد. سردرد میتواند به علت کشش، جابجایی، التهاب، اسپاسم عروقی یا اتساع تشکیلات حساس به درد (در سر و گردن) ایجاد شود. گرفتاری مستقل جمجمه استخوانی، قسمت اعظم دورا و اغلب نواحی پارانشیم مغزی موجب درد نمی‌شود.
تشکیلات حساس به درد
تشکیلات حساس به درد عبارتند از:
1) داخل جمجمه‌ای مثل سینوس‌های وریدی، شریان‌های منژیال، اعصاب 5 و 9 و 10 جمجمه‌ای، ماده خاکستری اطراف مجرای مغزی و …
2) خارج جمجمه‌ای مثل پریوست، جلد، زیر جلد، عضلات و شریان‌های جمجمه، عضلات گردن و اعصاب 2 و 3 گردنی، چشم‌ها، گوش‌ها، دندان‌ها، سینوس‌ها، اوروفارنکس و غشا‌های مخاطی حفره بینی.
انواع سردرد
a حاد: اینها، جدیدا شروع شده و به وضوح از سر‌در‌های قبلی بیمار متمایز‌ند. معمولا سمپتومی از یک بیماری جدی هستند و لذا نیازمند بررسی فوری می‌باشند. شروع ناگهانی و بدترین سردردی که بیمار تاکنون در زندگیش داشته است SAH را مطرح میکند. سردرد متمرکز شده در اطراف چشم، بیانگر گلوکوم حاد است. با اینحال ممکن است سردردهای حاد با فرایند‌های خوش خیم‌تری مثل سندرمهای ویروسی یا ناخوشی‌های تبدار دیگر نیز همراه باشند.
علل سردردهای حاد
علل سردردهای حاد عبارتند از:
1) خونریزی تحت عنکبوتیه (SAH) و بیماری‌های مغزی عروقی دیگر.
2) منژیت و آنسفالیت.
3) علل کمتر شایع مثل اختلالات چشمی (گلوکوم و ایریت حاد)، بدنبال تشنج، بدنبال L.P. انسفالوپاتی هیپرتانسیو و سردرد مقاربتی.
- b) تحت حاد: سردردی است که چندین هفته تا چندین ماه وجود دارد. این سردردها نیز می‌توانند به علت اختلالات طبی مهمی باشند، خصوصاً وقتی که درد پیشرونده است یا در بیماران سالخورده بوجود می‌آید. باید در مورد سابقه ترومای اخیر (ساب دورال هماتوم، سندرم بعد از تکان مغزی)، سابقه احساس کسالت، تب یا سفتی گردن (مننژیت تحت حاد)، ناهنجاری‌های نرولوژیک دیگر یا کاهش وزن (تومور مغزی اولیه یا متاستاتیک) و سمپتوم‌های واسکولیت (خصوصا آرتریت ژانت سل) از بیمار پرسیده شود. علل سردرد تحت حاد عبارتند از: 1) آرتریت ژانت سل 2) توده داخل جمجمه‌ای (تومور، هماتوم ساب دورال، آبسه) 3) تومور کاذب مغزی (BIH) 4) نورالژی گلوسوفارنژیال 5) نورالژی پست هرپتیک 6) HTN (از جمله فئوکروموسیتوما و مصرف MAOI همراه با تیرامین) 7) درد آتیپیک صورت.
- C) مزمن: این سردردها وجود داشته‌اند و معمولا علتی خوش خیم دارند، هرچند که حملات حاد آنها میتواند شدیدا نا‌توان کننده باشد. در اینها مهم آنست که مشخص شود آیا سردرد فعلی مشابه سردردهای قبلی است یا طبعا یک فرایند متفاوت می‌باشد.
علل این نوع سر‌دردعبارتند از:
1) میگرن 2) سردرد عصبی 3) سردرد خوشه‌ای 4) سینوزیت 5) بیماری ستون فقرات گردنی
کیفیت درد
به تنهایی در یافتن اتیولوژی سردرد، راهنمای قابل اعتمادی نیست زیرا فرضا در میگرن و تومور مغزی، درد میتواند هر شکلی را داشته باشد. سردرد بیش از همه به اشکال زیر ظاهر می‌شود: 1) درد ضرباندار و زق رننده بطور شایع به میگرن نسبت داده می‌شود اما شیوع آن در سردرد عصبی (تنشی) نیز مشابه میگرن است.
2) درد مبهم و یکنواخت: احساس سختی یا فشار یکنواخت نیز به‌طور شایع در سردرد عصبی دیده می‌شود. درد ناشی از توده‌های داخل جمجمه‌ای نیز به‌طور تیپیک، مبهم و یکنواخت است.
3) درد تیز و خنجری: حاکی از یک علت نوریتی نظیر نورالژی تری ژمینال می‌باشد.
محل سردرد
1) سردرد یکطرفه از ویژگی‌های همیشگی سردرد خوشه‌ای است و در اکثر حملات میگرن نیز دیده می‌شود اما اکثر مبتلایان به سردرد عصبی، از درد دو طرفه شکایت دارند.
2) درد چشمی یا پشت چشمی میتواند به علت اختلالات چشمی اولیه از قبیل ایریت حاد، گلوکوم، بیماری عصبی اپتیک (مثل نوریت اپتیک) یا التهاب رترواربیتال (مثل سندرم Tolosa-Hunt) باشد. این نوع درد در میگرن و سردرد خوشه‌ای نیز شایع است.
3) درد پارانازال متمرکز شده بر روی یک یا چند سینوس، اغلب به دلیل عفونت حاد یا انسداد معبر خروجی سینوس‌ها بوجود می‌آید.
4) سردرد ناشی از توده‌های داخل جمجمه ممکن است کانونی باشد بطوریکه بیمار مثلا اظهار میکند که سردرد درست اینجا را می‌آزارد، اما حتی در این موارد نیز با افزایش بیشتر فشار داخل جمجمه، درد کانونی جای خود را به درد دو طرفه پس سری یا درد دو طرفه پیشانی می‌دهد.
5) درد و ناراحتی روبان مانند یا پس سری، به‌طور شایع با سردردهای عصبی همراه است. تمرکز درد در پس سر میتواند بعلت تحریک مننژ (به علت عفونت، خونریزی یا اختلالات مفاصل، عضلات یا لیگامان‌های فقرات گردنی فوقانی) باشد.
6) درد خنجری در حوزه شاخه‌های دوم و سوم عصب تری‌ژمینال، نشان دهنده تحریک دولورو می‌باشد.
7) درد در حوزه اولین شاخه عصب تری‌ژمینال (که مشخصا بصورت درد سوزشی توصیف می‌شود) از ویژگی‌های شایع نورالژی پست هرپتیک است.
علائم همراه سردرد
این سمپنوم‌ها در رسیدن به تشخیص اتیولوژیک سردرد کمک می‌کنند و باید همیشه به جستجوی آنها بپردازیم:
1) کاهش وزن اخیر: میتواند با سرطان، آرتریت تمپورال و افسردگی همراه باشد.
2) تب با لرز ممکن است به علت مننژیت یا عفونت سیستمیک باشد.
3) بیماری مادرزادی قلبی، احتمال اندوکاردیت عفونی تحت حاد و آبسه‌های مغزی منتجه را می‌افزاید.
4) اختلالات بینایی مطرح کننده یک اختلال چشمی (مثل گلوکوم)، میگرن یا یک پدیده داخل جمجمه‌ای که مسیر‌های بینایی را درگیر کرده است می‌باشد.
5) تهوع و استفراغ در میگرن، سندرمهای سردرد پس از تروما و ضایعات توده‌ای مغز دیده می‌شود. بعضی بیماران میگرنی، همراه حملات، بروز اسهال را نیز ذکر می‌کنند.
6) فتوفوبی ممکن است در میگرن، مننژیت حاد یا خونریزی ساب آراکنوئید چشمگیر باشد.
7) درد عضلانی غالبا با سردردهای عصبی، سندرمهای ویروسی و آرتریت تمپورال همراه است.
8) بروز آبریزش بینی یا اشک ریزش در یکطرف در حین حمله سردرد، معرف سردرد خوشه‌ای است.
9) زایل شدن هوشیاری به صورت موقت ممکن است همراه میگرن و نورالژی گلوسوفارنژیال اتفاق بیفتد.
کیفیت زمانی سردرد
1) سردردهای ناشی از ضایعات توده‌ای، HTN و عوارض سینوسی، معمولا هنگام برخاستن از خواب، از بیشترین شدت برخوردارند.
2) سردردهای خوشه‌ای، به‌طور شایع بیمار را از خواب بیدار می‌کنند و اغلب هر شب یا هر روز در زمان معینی عود می‌کنند.
3) سردردهای ناشی از توده‌ها، با گذشت زمان، شدید‌تر می‌شوند.
4) سردردهای عصبی ممکن است هر زمانی که شرایط پر استرس پیش آید ظاهر و اغلب در انتهای یک روز پر کار به اوج خود می‌رسند.
5) سردردهای میگرنی گهگاهی بوده و ممکن است در حین قاعدگی‌ها بد‌تر شوند.
شرایطی که سبب برطرف شدن سردرد می‌شوند
1) سردردهای میگرنی معمولا با تاریکی، خواب، استفراغ یا فشار بر روی شریان تمپورال همان طرف از بین می‌روند. در حین حاملگی نیز اغلب از تعداد آنها کاسته می‌شود.
2) آگاهی از مصرف یا عدم مصرف دارو توسط بیمار در گذشته و موثر بودن یا نبودن این دارو‌ها، به عنوان راهنمایی برای ارزیابی شدت بیماری مهم است.
شرایط تشدید کننده سردرد
1) اگر با تغییر سریع وضعیت سر یا با اتفاقی نظیر سرفه و عطسه (که موقتا فشار داخل جمجمه را بالا می‌برند) سردرد تشدید شود، غالبا یک توده داخل جمجمه‌ای مطرح است؛ اما در میگرن نیز این حالت ممکن است دیده شود.
2) خشم، هیجان و عصبانیت میتواند هم سردرد میگرنی و هم سردرد عصبی را برانگیخته یا تشدید کند.
3) پایین آوردن سر، خم شدن به جلو، عطسه یا فین کردن بینی، مشخصا درد سینوزیت را تشدید میکند.
4) سردرد وضعیتی که در حالت ایستاده از بیشترین شدت برخوردار است و در حالت درازکش تقریبا از بین می‌رود، بدلیل افت فشار CSF (در پی پونکسیون کمری، نشت CSF یا مصدومیت سر) بوجود می‌آید.
5) نوسان در شدت و مدت سردرد، بدون علت واضح، خصوصا وقتی با نوسانات مشابهی در وضعیت شعوری همراه باشد، در هماتوم ساب دورال دیده می‌شود.
معاینه فیزیکی
از آنجا که سردرد یکی از علایم غیر اختصاصی بسیاری از بیماری‌های سیستمیک است، انجام یک معاینه فیزیکی کامل در هر بیمار مبتلا به سردرد الزامی است. در صورت امکان باید بیمار در حین معاینه شود.
نکات زیر د معاینه مهم است:
1) تب: مبین یک سندروم ویروسی، مننژیت، انسفالیت یا آبسه مغزی است؛ اما سردرد ناشی از علل فوق، میتواند بدون تب نیز رخ بدهد.
2) فشارخون: HTN بندرت موجب سردرد می‌شود مگر این که افزایش فشار خون حاد باشد (مثلا در انسفالوپاتی هیپرتانسیو زودرس) در HTN مزمن نیز سردرد حاد ممکن است به علت یک سکته مغزی رخ دهد. افزایش چشمگیر فشار خون، به دنبال SAH نیز شایع است.
3) تنفس: هیپرکاپنه بدلیل نارسایی تنفسی میتواند منجر به ICPR و لذا سردرد شود.
4) کاهش وزن میتواند به علت سرطان، عفونت مزمن و الکلیسم مزمن (با خطر ضمنی ترومای سر) باشد. پلی میالژیا روماتیکا و آرتریت تمپورال نیز میتواند سبب کاهش وزن شود.
5) پوست: سلولست کانونی صورت یا جمجمه میتواند منشایی برای آبسه درون جمجمه‌ای باشد. نوروفیبروم‌ها یا لکه‌های شیر قهوه که در نوروفیبروماتوز دیده می‌شود، میتواند با تومور‌های خوش خیم یا بدخیم مغز همراه باشد. آنژیومهای جلدی گاه با AVM های CNS توام می‌شود. هر پس زوستر در صورت و سر، بیش از همه چشم و پوست پری اربیتال را درگیر میکند و موجب درد صورت می‌شود. حساسیت پوست سر، مشخص کننده سردرد میگرنی، هماتوم ساب دورال، آرتریت تمپورال و نورالژی پست هرپتیک است. ندولاریته، اریتم یا حساسیت بر روی شریان تمپورال، نشانه آرتریت ژانت سل می‌باشد. حساسیت موضعی شریان تمپورال در میگرن حاد نیز دیده می‌شود. بدنبال یک ترومای اخیر سر، یا در صورت وجود یک ضایعه توده‌ای، یک ناحیه حساس موضعی در پوست سرمی‌تواند بوجود آید. بیماری پاژه، میلوم و سرطان متاسناتیک، سردری می‌دهند که با حساسیت جمجمه همراه است.
6) صورت: دق کردن دندان، میتواند آبسه پریودنتال را آشکار کند. حساسیت سینوس‌ها معرف سینوزیت است. وجود سوفل بر روی کاسه چشم یا جمجمه، نشانه AVM، فیستول بین شریان کاروتید و سینوس کاورنوس، آنوریسم یا مننژیوم می‌باشد. پارگی زبان شک به سردرد پس از تشنج را برمی‌انگیزد بروز پرخونی ملتحمه، اشک ریزش، سندرم هورنر و آبریزش بینی در یک طرف، در سردرد خوشه‌ای رخ می‌دهد. بیماری مفصل TM با حساسیت موضعی و کرپیتوس همراه است.
7) گردن: اسپاسم عضلات گردنی در سردردهای عصبی و میگرنی، آسیب فقرات گردنی یا آرتریت گردنی و نیز در مننژیت اطفال رخ می‌دهد. سوفل کاروتید ممکن است با CVA همراه باشد. علایم تحریک مننژ حتما باید جستجو شوند. اگر با خم کردن غیر فعال گردن، فلکسیون مختصر زانو بوجود آید، نشانه تحریک مننژ می‌باشد. تحریک مننژ سبب سفتی گردن خصوصا در جهت قدامی، خلفی می‌شود ولی اختلالات فقرات گردنی، حرکات گردن را در همه جهات محدود می‌کنند. چندین ساعت ممکن است سپری شود تاعلایم تحریک مننژ به علت SAH ظاهر شود و اگر بیماری وارد کومای عمیق شود، این علایم ناپدید خواهند شد.
8) قلب و ریه: آبسه مغزی ممکن است با بیماری مادرزادی قلب همراه باشد (سیانوز، سوفل قلبی) آبسه ریوی نیز میتواند منشایی برای آبسه مغزی باشد.
9) وضعیت شعوری: کنفوزیون حاد میتواند در SAH و مننژیت دیده شود. دمانس پیشرونده، تابلوی اصلی تومور داخل جمجمه‌ای (به ویژه لب فرونتال) می‌باشد.
10) اعصاب مغزی: اِدِم پاپی، شاه علامت ICPR است و میتواند در ضایعات فضا گیر مغزی، فیستول بین سینوس کاورنوس و شریان کاروتید، تومور کاذب مغزی و آنسفالوپاتی هیپر تانسیو، دیده شود. خونریزی شبکیه‌ای سطحی (خونریزی ساب هیالوئید) مشخصه SAH در بالغین است.
فلج پیشرونده عصب اکولوموتور، خصوصا وقتی که سبب گشادی مردمک گردد میتواند نشانه یک آنوریسم بزرگ شونده در شریان رابط خلفی و یا شروع یک فتق جمجمه‌ای باشد. کاهش واکنش پذیزی کمردمک در نوریت اپتیک دیده می‌شود. بیرون زدگی چشم حاکی از ضایعات توده‌ای در کاسه چشم یا فیستول بین شریانی کاروتید و سینوس کاورنوس است.
11) ناقرینگی فونکسیون حرکتی یا آتاکسی در راه رفتن، میتواند به علت ضایعات توده‌ای باشد.
12) مختلال حس کانونی یا سگمانی یا کاهش حس و رفلکس قرینه، دلایلی متقن بر علیه خوش خیم بودن علت درد می‌باشند.
یافتن بهترین متخصص و فوق تخصص قلب و عروق
یافتن فوق متخصص قلب خوب در تهران
دوره فلوشیپ اینترونشن به چه مهارتهایی در تخصص قلب و عروق دلالت دارد؟