سردردهای حاد:
1) خونریزی ساب آراکنوئید (SAH)
این حالت، خونریزی به داخل CSF فضای ساب آراکنوئید است که معمولا بدنبال پارگی یک انورسیم شریانی یا AVM مغزی بوجود می‌آید. پدیده‌های خونریزی دهنده داخل جمجمه‌ای دیگر مثل ICH، سکته مغزی آمبولیک و تروما نیز می‌توانند سبب SAH شوند.
علایم بالینی خونریزی ساب آراکنوئید
به‌طور کلاسیک، خونریزی خود را با شروع ناگهانی سردرد جنرالیزه‌ای که از شدت غیر معمول برخوردار است نشان می‌دهد (شدید ترین سردری که بیمار در زندگی خود تجربه کرده است) عدم وجود سردرد، تشخیص SAH را رد میکند. ممکن است سردردهای مشابه اما خفیف‌تر هفته‌ها قبل از وقوع حادثه فعلی اتفاق افتاده باشد (احتمالا به علت خونریزیهای پیشتاز یا هشدار دهنده) از دست رفتن ضمنی هوشیاری (به صورت دایم یا موقت) و همچنین استفراغ و سفتی گردن شایع می‌باشند. سردر بیمار همیشه شدید نیست بویژه اگر علت خونریزی به جای یک آنوریسم، یک AVM باشد. با وجود خونریزی اندک، شدت سردرد ممکن است چندین روز تغییر نکند و فقط طی 2 هفته آینده فروکش نماید. عود سردرد معمولا حاکی از خونریزی مجدد است.
بدنبال خونریزی، فشار خون اغلب به سرعت افزایش می‌یابد. تب حتی تا 39 درجه نیز ممکن است در دو هفته اول دیده شود. کاهش هوشیاری به صورت کنفوزیون، استوپوروکوما ممکن است دیده شود. سفتی گردن و دیگر علایم تحریک مننژ معمولاً بارز است اما ممکن است تا چندین ساعت پس از شروع سردرد، شروع نشود. خونریزی ساب هیالوئید شبکیه بسیار کاراکتریستیک است اما فقط در 20% موارد دیده میشود. از آنجا که خونریزی در فضای ساب آراکنوئید رخ داده، وجود علایم نورولوژیک کانونی، ناشایع می‌باشد. واکنش کف پایی اکستانسور، به وفور دیده میشود AVM های پاره شده ممکن است علایم کانونی، مثل همی پارزی، آفازی، یا نقص در میدان بینایی را سبب شوند.
پاراکلینیک خونریزی ساب آراکنوئید
افزایش شدید فشار مایع مغزی، نخاعی و خونی بودن آشکار مایع در L.P. مشاهده خواهد شد.
سی تی اسکن در 90 درصد مبتلایان به پارگی آنوریسم، خون موجود در فضای تحت عنکبوتیه را نشان خواهد داد. همچنین، خونریزی داخل مغز و بطن، هیدروسفالی ضمنی، انفارکتوس و AVM ها را نیز نشان می‌دهد. MRI مخصوصا در کشف AVM های کوچک مستقر در ساقه مغزی مفید می‌باشد. برای رویت آناتومی عروق مغزی، باید آنژیوگرافی شریانهای کاروتید و مهره‌ای به عمل آید (چرا که در 20% بیماران، آنورسیم‌های متعدد وجود دارد) آنژیوگرافی پیش نیازی برای برنامه‌ریزی درمان جراحی است و لذا در بیمارانی که کاندید جراحی نیستند (مثلا بیماری که در کومای عمیق به سر می‌برد) ضروری نیست.
عوارض خونریزی ساب آراکنوئید
1) عود خونریزی عارضه حاد اصلی در خونریزی آنوریسمی است و مرگ و میر را دوبرابرمی‌کند.
2) گسترش داخل پارانشیمی خونریزی که سبب همی پارزی، آفازی و فتق ترانس تنتوريال میشود.
3) اسپاسم شریانی: در حدود یک‌سوم موارد اتفاق افتاده (در آنوریسم‌ها) و در اولین دو هفته بعد از خونریزی شایعتراست. اغلب علایم نرولوژیک کانونی یا منتشری ایجاد میشود که طی 2 تا 4 روز پیشرفت می‌کنند. نقایص در نیمی از بیماران برگشت ناپذیز بوده و در بقیه، طی یک دوره چند روزه تا چند ماهه بهبود می‌یابد. تشخیص اسپاسم با آنژیوگرافی داده میشود. باید ذکر شود که اسپاسم، از عوارض اصلی AVM نمی‌باشد.
4) هیدروسفالی حاد یا تحت حاد: می‌تواند در اولین روز‌ها یا چند هفته بعد از خونریزی، به علت اختلال جذب CSF بوجود آید. خواب آلودگی پیشرونده، یافته‌های غیر کانونی و اختلال در نگاه به بالا، تشخیص این عارضه را مطرح میکند.
5) تشنج در کمتر از 10% موارد و فقط در پی آسیب دیدن نیمکره مغزی اتفاق می‌افتد.
6) ترشح نامناسب ADH(SIADH) و دیابت بی‌مزه از عوارض ناشایع می‌باشند.
پیش آگهی خونریزی ساب آراکنوئید
مرگ و میر بالا بوده، حدود 20% بیماران قبل از رسیدن به بیمارستان جان می‌دهند. 25% متعاقبا به علت خونریزی مجدد خواهند مرد.
2) اختلالات مغزی- عروقی دیگر
سکته‌های آمبولیک یا ترومبوتیک ممکن است با سردرد همراه باشد. در خونریزیهای داخل مغزی نیز بدلیل تحت فشار قرار گرفتن تشکیلات حساس به درد، سردرد به وجود می‌آید. سردرد در سکته‌های مغزی لاکونر (که شاخه‌های شریانی کوچک را در عمق مغز گرفتار میکند) چندان شایع نمی‌باشد. سردردهای همراه با سکته ایسکمیک، بطور تیپیک شدت خفیف تا متوسطی داشته، کیفیتی بدون ضربان دارند. حملات ایسکمیک گذرا (TIAs) ممکن است در نیمی از موارد با سردرد همراه باشد که گاها سردرد مقدم بر سایر سمپتومهاست. سردردی که به همراه آمبولی شریان شبکیه‌ای یا اسپاسم یا انسداد شریان مغزی خلفی وجود دارد ممکن است به اشتباه میگرن تشخیص داده شود (به علت وجود اختلال بینایی همراه)
3) مننژیت و آنسفالیت
سردرد از ویژگی‌های برجسته عفونت‌های فوق می‌باشد. سردرد حاصله کیفیت زق زننده داشته، دو طرفه بوده و موقعیت پس سری یا گردنی دارد. سردرد با نشستن به حالت قایم، حرکت سر، فشردن ورید ژوگولر یا مانور‌های دیگر مثل سرفه و عطسه که موقتا فشار درون جمجمه را بالا می‌برند تشدید میشود. سردرد به ندرت به صورت حاد بروز میکند و بیشتر طی چند ساعت تا چند روز بوجود می‌آید. دیگر علایم ممکن است در مراحل اولیه بیماری و نیز زمانی که محل اصلی درگیری به جای مننژ‌ها، پارانشیم مغزی می‌باشد، چندان واضح نباشند. بررسی CSF تشخیص را مسجل میکند.
4) سردرد بدنبال تشنج
اینحالت بدنبال تشنج‌های تونیک – کلونیک جنرالیزه ایجاد شده و به‌طور شایع بالتارژی برطرف شونده، درد عضلانی منتشر و یا پارگی زبان همراه است. این سردرد به هیچ درمان اختصاصی نیاز ندارد اما افتراق آن از SAH و مننژیت مهم است.
5) سردرد بدنبال L.P.
اینحالت با وجود تاریخچه‌ای مبنی بر L.P؛ و افزایش چشمگیر سردرد در وضعیت ایستاده و تسکین آن با دراز کشیدن مشخص میشود. سردرد به علت نشت مداوم CSF از فضای ساب آراکنوئید نخاعی و تحت کشش قرار گرفتن تشکیلات حساس به درد قاعده مغز، بوجود می‌آید. بکار بردن سوزن کوچکتر جهت L.P؛ و نیز برداشتن مایع کمتر، خطر این عارضه را کم میکند. این سردرد غالبا خود محدود است اما در موارد پایدار، می‌توان با تزریق خون هومولوگ به فضای اپیدورال در محل L.P. قبلی، پارگی ساب آراکنوئید را مسدود ساخت (توسط یک متخصص بیهوشی زبده) شیوه برخورد دیگر تجویز 500mg کافئین سدیم بنزوات به صورت داخل وریدی است. سردرد با همین کیفیت گاه به‌طور خود بخود بوجود می‌آید.
6) آنسفالوپاتی هیپر تانسیو
ممکن است معلول افزایش ناگهانی فشار خون باشد (مثل آنچه در فئوکروموسیتوم، مقاربت جنسی، مصرف MAOI همراه با غذا‌های حاوی تیرامین مثل پنیر و از همه مهمتر هیپرتانسیون بدخیم رخ می‌دهد) فشار خون‌های معادل و بیشتر، با ایجاد اِدِم مغزی سبب جابجایی تشکیلات حساس به درد نیز می‌شوند. بیمار درد را شدید و زق زننده توصیف میکند. سایر علایم اختلال عملکرد منتشر CNS مثل لتارژی، همی پارزی و یا تشنج‌های کانونی نیز وجود دارند. درمان با دارو‌های ضد فشار خون صورت می‌گیرد؛ اما باید مراقب بود هیپوتانسیون بروز نکند (خطر ایسکمی و سکته مغزی وجود دارد.)
7) سردرد مقاربتی
بروز سردرد در حین مقاربت ممکن است به علت SAH باشد اما اغلب ماهیتی خوش خیم دارد. مردان بیشتر از زنان گرفتار می‌شوند. درد می‌تواند بصورت دردی دو طرفه و مبهم باشد که هنگام تحریک جنسی بوجود می‌آید و یا به صورت سردردی شدید و ناگهانی باشد که با رسیدن به ارگاسم ظاهر میشود. علت این عارضه احتمالا افزایش شدید فشار خون است. سردردی پایا که با ایستادن شدید‌ترمی‌شود نیز در پی رسیدن به ارگاسم توصیف شده است. سمپتومهای این افراد شبیه سردرد بعد از L.P. بوده و فشار افتتاح CSF نیز در اینها پایین‌تر از معمول است. تمامی این سردرد‌ها (به جز مواردی که با پارگی آنوریسم همراه باشد) خوش خیم بوده و طی چند دقیقه تا چند روز فروکش می‌کنند. بیمارانی که از سردرد شدید مرتبط با ارگاسم شاکی‌اند باید از نظر خونروی تحت عنکبوتیه‌ای مورد بررسی قرار گیرند. اگر خونریزی یافت نشد، درمان پروفیلاکتیک با 50mg ایندومتاسین خوراکی، قبل از مقاربت، می‌تواند موثر باشد.
8) اختلالات چشمی
درد در اطراف چشم ممکن است در میگرن یا سردرد خوشه‌ای بوجود آید اما ویژگی نمایان کننده ایریت و گلوکوم نیز می‌باشد. در ایریت حاد، درد چشم بسیار شدید همراه با فتوفوبی وجود دارد. در گلوکوم دردی در داخل کره چشم ایجاد میشود که به پیشانی انتشار می‌یابد.
سردردهای تحت حاد:
1) آرتریت تمپورال یا ژانت سل
یک سندرم گرانولوماتوز تحت حاد است که سیستم کاروتید خارجی و به خصوص شریان تمپورال سطحی و شریان مهره‌ای را گرفتارمی‌کند. این سندرم در زنان دو برابر شایعتر بوده و قبل از 50 سالگی ناشایع می‌باشد. اغلب با علایم غیر اختصاصی مثل احساس کسالت، میالژی، کاهش وزن، آرترالژی و تب همراه است. سردرد یکطرفه یا دو طرفه بوده می‌تواند نسبتا شدید باشد و کیفیت کلافه کننده داشته باشد. این درد مشخصا به پوست سر (به ویژه روی شریانهای تمپورال) محدود است. حساسیت پوست سر خصوصا زمانیکه بیمار سرش را روی بالش می‌گذارد یا موهایش را برس می‌زند ممکن است آشکار باشد. درد یا سفتی در فک به هنگام جویدن (کلودیکاسیون فک) قویا تشخیص آرتریت تمپورال را مطرح میکند و از ایسکمی شریانی عضلات جونده ناشی میشود. درگیری شریان افتالمیک در نیمی از بیماران درمان نشده منجر به کوری دایمی میشود که در نیمی از بیماران دو طرفه خواهد بود. کاهش بینایی در اغلب موارد شروع ناگهانی دارد هرچند که حملات پیشتاز گذاری کوری نیز گزارش شده است. تشخیص بیماری با بیوبسی شریان تمپورال گرفتار مشخص میشود. ESR تقریبا همیشه بالاست (به‌طور متوسط در حدود 100 میلی متر در ساعت اول) جهت حفظ بینایی، بیماری باید سریعا تشخیص داده شده و درمان با استروئید شروع شود. بهبودی فاحش در سردرد طی 2 تا 3 روز بعد از شروع درمان اتفاق می‌افتد اما کوری معمولا برگشت ناپذیر است.
2) توده داخل جمجمه‌ای (تومور، آبسه، هماتوم ساب دورال)
شروع نو‌ظهور سردرد در میانسالی و بعد از آن، باید توجه ما را به سوی ضایعات توده‌ای جلب کند. سردرد به عنوان اولین نشانه، تنها در 30% مبتلایان به تومور مغزی دیده میشود ولی 80 درصد بیماران در زمان تشخیص چنین نشانه‌ای را دارند. هماتوم ساب دورال بطور شایعی با سردرد آشکار خودنمایی میکند چرا که اندازه بزرگ آن امکان دست اندازی آنرا بر نواحی حساس به درد افزایش می‌دهد. سردردهای همراه تومور مغزی اغلب شدت خفیف تا متوسط و طبیعت مبهم و یکنواخت دارند و متناوب می‌باشند. درد معمولا هنگام بیدارشدن از خواب و با مانور‌هایی چون عطسه، سرفه و زور زدن تشدید میشود. سردرد معمولا صبح‌‌ها به هنگام بیدار شدن از خواب بیشترین شدت را داشته و با تهوع و استفراغ همراه می‌باشد. اگر به توده جمجمه‌ای مشکوک شویم، باید بررسی فوری با سی تی اسکن یا (ام آر آی) انجام شود. L.P. نباید به عنوان یک تست غربالگری تشخیصی در آنها به کار رود.
3) تومور کاذب یا هیپرتانسیون خوش خیم داخل جمجمه‌ای (BIH)
حالتی است که با افزایش منتشر فشار داخل جمجمه‌ای همراه با سردرد، اِدِم پاپی و کاهش قدرت بینایی مشخص میشود. دوبینی نیز ممکن است به علت فلج عصب 6 مغزی بوجود آید. اغلب موارد این بیماری ایدیوپاتیک است که زنان را بیشتر از مردان درگیر کرده و اوج سنی آن دهه سوم می‌باشد. انواع ثانویه بیماری به عللی چون انسداد درناژ وریدی جمجمه (به عللی چون ترومای سر، پلی سیتمی و ترومبوز سینوس کاورنوس)، چاقی، حاملگی، منارک، OCP، قطع درمان با استروئید، بیماری کوشینگ، بیماری آدیسون، هیپوپاراتیروئیدی، هیپرویتامینوز A در بچه‌ها و نوجوانان، درمان با تتراسیکلین در شیر خواران، هیپرکاپنه مزمن، مننژیت مزمن، CHF و آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، بوجود می‌آیند. افتراق BIH از توده‌های داخل جمجمه‌ای امری حیاتی است و لذا بررسی باید شامل MRI و سی تی اسکن مغزی باشد. این روش‌ها در BIH به‌طور تیپیک بطن‌ها را کوچک و شکاف وار نشان می‌دهند. افزایش فشار درون جمجمه‌ای را می‌توان با L.P. ثابت نمود. درمان با استازولامید (TDS/ 250 mg) به صورت خوراکی با یا بدون یک دیورتیک (مثل لازیکس) برای کنترل هیپرتانسیون درون جمجمه‌ای کفایت میکند. گاه تجویز پردنیزولون خوراکی ضروری است. در موارد مقاوم به درمان، L.P. های مکرر یا برقراری شانت کمری- صفاقی، بینایی را حفظ کرده و سردرد را تقلیل می‌دهد.
4) نورالژی عصب سه قلو (تیک دولورو)
سندرمی با علت ناشناخته است که در سنین میانسالی تا سالخوردگی رخ داده و با درد صورت مشخص میشود. درد اغلب در حوزه شاخه دوم و سوم عصب سه قلو دیده میشود. گرفتاری اولین شاخه (افتالمیک) یا بیماری دو طرفه، در کمتر از 5 درصد موارد اتفاق می‌افتد. مشخصا سیخ زدن‌های آنی و جرقه‌ای درد عذاب آور، به‌طور خود بخود بوجود آمده و خود بخود نیز از بین می‌رود. وقوع درد در خواب نادر است. بیمار از چند دقیقه تا چند هفته ممکن است بدون درد باشد اما بهبودی خود بخود دراز مدت نادر است. تحریک حسی در حوالی بینی، گونه یا دهان با لمس، سرما، باد، صحبت کردن یا جویدن، ممکن است سبب شروع درد شود (نواحی ماشه‌ای). در معاینه هیچ ناهنجاری دیده نمی‌شود. در موارد ایدیوپاتیک، سی تی اسکن، MRI و آرتریوگرافی طبیعی است. مصرف کار بامازپین (TDS/day/ 1200 mg-400) به صورت خوراکی، در درصد بالایی از بیماران علایم را طی 24 ساعت بهبود می‌بخشد (حتی عده‌ای معتقدند بهبودی با کاربامازپین ارزش تشخیصی دارد) تجویز داخل وریدی فنی توئین (slowly/Iv/250mg) یک حمله حاد را در شروع از بین خواهد برد. اگر به یک داروی دوم نیاز باشد، تجویز فنی توئین (day/400 mg– 200) ممکن است در ترکیب با کاربامازپین موثر باشد. جراحی میکروواسکولر حفره خلفی، در موارد مقاوم به دارو مورد استفاده قرار می‌گیرد (جهت رفع فشار).
5) نورالژی گلوسوفارنژیال
یک سندرم درد ناشایع است که یا به صورت دردی گهگیر با کیفیتی مشابه نورالژی‌تری‌ژمینال یا به صورت یک ناراحتی مداوم سوزشی یا دردی مبهم تظاهر میکند. درد در اوروفارنکس، ستونهای لوزه‌ای، قاعده زبان یا مجرای شنوایی متمرکز است. نواحی ماشه‌ای اغلب در اطراف ستونهای لوزه‌ای واقع‌اند و لذا درد بیمار با بلع یا صحبت کردن شروع میشود. حملات درد ممکن است چند بار در روز رخ دهد و با حملات سنکوپ (به علت برادی آریتمی گذرا) همراه باشد. بیماری مردان را بیشتر درگیر میکند و سن شروع علایم پایین تر از نورالژی سه قلو می‌باشد. در معاینه هیچ علامت نرولوژیکی یافت نمی‌شود و استعمال بیحس کننده‌های موضعی در نواحی ماشه‌ای ممکن است پاسخ درد را مهار کند. درمان با کاربامازپین و فنی توئین (شبیه آنچه در نورالژی عصب سه قلو گفته شد) معمولا تسکین فاحشی را ایجاد میکند.
6) نورالژی پست هرتیک
درد و حساسیت، پس از برطرف شدن بثورات زونا، ممکن است باقی بماند. شیوع این عارضه با افزایش سن، اختلال ایمنی و وجود بیماری‌های بدخیمی چون لنفوم، افزایش می‌یابد. محل درد در همان حوزه در ماتومی که قبلا حمله زونا اتفاق افتاده، قرار دارد. این عارضه با درد سوزشی یا خنجری شدید ثابتی که در اندکی از موارد ممکن است سالها پایدار بماند (به خصوص در بیماران سالخورده) مشخص میشود. در صورت ابتلای سر، اولین شاخه عصب سه قلو بیش از همه گرفتار میشود و لذا درد معمولا به یکطرف پیشانی محدود می‌گردد. در آزمایش دقیق محل درد، با زدن سوزن، متوجه کاهش حساسیت جلدی می‌شویم. عارضه عمده دیگر هرپس‌تری‌ژمینال، کاهش حس قرنیه توام با اختلال رفلکس پلک زدن است که می‌تواند به خراشیدگی قرنیه، پیدایش اسکار و کاهش بینایی منجر گردد. عارضه درد بعد از زونا، ممکن است با تجویز استروئید در جریان مرحله حاد بثورات، کاهش یابد ولی این تاثیر زیر سوال است. بعد از استقرار درد پست هرپتیک، بهترین درمان TCA می‌باشد (مثلا 25-150 mg آمی تریپ تیلین خوراکی در روز) ممکن است TCA در صورت ترکیب بایک فنوتیازین، موثر تر واقع شود (مثلا پرفنازین و آمی تریپ تیلین) غالبا درد بلافاصله تسکین می‌یابد اما در بسیاری از موارد با قطع دارو عود میکند و لذا ممکن است تداوم درمان به صورت نامحدود ضرورت داشته باشد. خوشبختانه نورالژی پست هرپتیک در بسیاری از بیماران طی 6 تا 12 ماه فروکش میکند.
Amitriptyline (tab 10،25 mg، Amp 10 mg/ml) 25-50 mg/2-3 times/day
Perphenazine (tab 2، 4، 8 mg، Amp 5 mg/ml) 2- 4 mg/BID
درمان باید با یک دوز خوراکی منفرد در موقع خواب شروع شود و در صورت لزوم افزایش یابد.
سردردهای مزمن
1) سردرد عصبی (tension Headache)
سردرد عصبی یا تنشی به سردرد مزمنی گفته میشود که علت واضحی نداشته و ویژگی‌های مشخص کننده میگرن یا سردرد خوشه‌ای را نیز ندارد. پاتوفیزیولوژی بیماری ناشناخته است. این سردرد در شکل کلاسیک خود، یک اختلال مزمن است که بعد از 20 سالگی شروع شده و با حملات مکرر (غالبا روزانه) سردرد پس سری دوطرفه و غیر ضرباندار که با تهوع، استفراغ یا اختلال بینایی پیشتاز همراه نیست، مشخص می‌گردد. گاها درد به نواری سفت در اطراف سر تشبیه میشود. بیماری در زنان شایعتر از مردان است. علایم سردرد عصبی و میگرنی گاهی با یکدیگر همپوشانی دارند لذا بعضی از بیماران که در گروه سردردهای عصبی دسته بندی می‌شوند، حملات سردرد زق زدننده، درد یکطرفه یا استفراغ را نیز تجربه می‌کنند. لذا شاید بهتر باشد که سردرد میگرنی و عصبی به عنوان دو قطب یک طیف بالینی در نظر گرفته شوند. سردرد عصبی اغلب زمانی تشخیص داده میشود که سردرد‌ها مزمن، دو طرفه، انقباضی، غیر ضرباندار و همراه با سفتی عضله گردن باشد. استرس و عصبانیت شایع‌ترین عوامل ایجاد کننده سردرد عصبی هستند. سردردهای عصبی بطور تیپیک بصورت روزانه و در اواخر روز رخ داده، شدت درد آنها به تدریج زیاد شده و سپس نقصان می‌یابد.
درمان سردردهای عصبی
حملات حاد بیماری ممکن است به آسپرین، دیگر NSAID ها، استامینوفن، ارگوتامین با دی هیدرو ارگو تامین جواب بدهند. برای درمان پروفیلاکتیک آمی تریپ تیلین غالبا موثر است و ایندرال نیر بعضا مفید است. هرچند بسیاری از بیماران به دیازپام (5-3 mg/day/po) یا کلردیازپوکساید (10-75 mg/day/po) پاسخ می‌دهند اما این دارو‌ها بعلت خاصیت اعتیاد آور باید با احتیاط به کار بروند.
2) سردرد میگرنی
میگرن با سردردی که معمولا یکطرفه و ضرباندار بوده و با علایم پیشتاز بینایی، تهوع، استفراغ و فتوفوبی همراه است، تظاهر میکند. اغلب بیماران زن هستند و بیماری اغلب در سالهای اول زندگی رخ می‌دهد (بیش از نیمی از موارد قبل از 20 سالگی بیش از 90 درصد موارد قبل از 40 سالگی رخ داده‌اند) در بسیاری از بیماران نیز تاریخچه فامیلی مثبت است.
علایم بالینی سردرد میگرنی
در میگرن کلاسیک، ابتدا او را (سمپتومهای نرولوژیک گذرا) داریم که شایع ترین آنها عبارتند از: تغییرات بینایی به خصوص نواقص همی آنوپیک میدان بینایی و اسکوتوم‌ها و جرقه زدن‌هایی که بزرگ شده و به طرف محیط گسترش می‌یابند. همزمان با ویژگی‌های پیشتاز یا بدنبال آنها، یک سردرد یکطرفه زق زننده بروز میکند. فراوانی سردرد متغیر است اما بیش از نیمی از بیماران، بیشتر از یک حمله در هفته ندارند. در حین حامگلی یا بعد از یائسگی، رمیسیون شایع است. گاها سمپتومهای پیشتاز بدون سردرد عارض می‌شوند (معاد‌ل‌های میگرن) وجود سردرد دو طرفه تشخیص میگرن را رد نمی‌کند همانطور که پس سری بودن سردرد (که یکی از خصوصیات شایع سردردهای عصبی است) به ضرر میگرن نیست. در حین سردرد، علایم برجسته همراه عبارتند از: تهوع، استفراغ و فتوفوبی. در موارد کمتری نیز ممکن است احتباس مایع، اسهال، سبکی سر و غش رخ دهد.
فرم دیگر میگرن، میگرن شایع است که شایعتر از فرم کلاسیک بوده و اورای کلاسیک را نیز ندارد. در مقایسه با نوع کلاسیک، این سردرد کمتر یکطرفه می‌باشد. درد مثل میگرن کلاسیک می‌تواند زق زننده باشد و اگر درد تدام یابد، انقباض عضلانی گردنی نیز ممکن است اضافه شود. حساسیت پوست سر نیز غالبا در جریان حمله وجود دارد. گاها با استفراغ کردن، سردرد خاتمه می‌یابد. یک تست تشخیصی سودمند در سردرد میگرنی شایع و کلاسیک این است که با فشردن شریان کاروتید یا تمپورال سطحی همان طرف، شدت سردرد کاهش می‌یابد.
– حملات میگرن ممکن است بوسیله غذا‌های خاص (مثل پنیر‌های حاوی تیرامین، گوشت‌های نمک سود شده و هات داگ‌ها، شکلات‌های حاوی فنیل اتیل آمین و گلوتامات منوسدیم که نوعی ادویه طعم افزاست)، گرسنگی، قاعدگی، دارو‌ها (به ویژه OCP و وازودیلاتورهایی مثل نیتروگلسیسرین) استرس، محرومیت از خواب یا اضافه خوابی، فعالیت فیزیکی، الکل و نور‌های درخشان، شروع و برانگیخته شود.
درمان سردرد میگرنی:
الف) درمان حمله حاد:
1) اگر تهوع و استفراغ وجود داشته باشد و یا اگر قصد استفاده از ترکیبات ارگوت را داشته باشیم (از عوارض شایع این دارو‌ها، تهوع و استفراغ است) از یک داروی ضد استفراغ استفاده میشود مثل:
Amp Metoclopramide (Plasil 10 mg) 10 mg/IM یا IV/Stat
یا
Amp Promethazine (Phenergan: 25،50 mg) 25-50 mg/IM یا IV/Stat
2) داروی انتخابی در حمله حاد میگرنی، ترکیبات ارگوت می‌باشد که در صورت گذشت بیش از 4 ساعت از سردرد چندان موثر نخواهند بود:
Tab Ergotamine – C(Cafergot:1 mg + 100 mg)
ابتدا دو قرص با هم خورده شده و اگر بهبود حاصل نشد، هر 30 دقیقه یک قرص مصرف میشود (حداکثر 6 قرص در هر حمله و 10 قرص در هر هفته)
یا tab Ergotamine compound (Ergotamine 2 mg + cyclizine 50 mg + caffeine 100 mg)
ابتدا 1 تا 2 قرص به صورت خوراکی مصرف شده و سپس در صورت لزوم، هر نیم ساعت نصف قرص مصرف میشود (حداکثر 4 قرص در روز و 6 قرص در هر هفته)
یا Amp dihydroergotamine mesylate (1 mg/ml) 0.5-1 mg/IM یا IV
نکته: فرم‌های خوراکی ترکیبات ارگوت اکر در مرحله پیشتاز تجویز شوند موثرتر خواهند بود. همچنین این ترکیبات دارای خاصیت انقباض عروقی می‌باشند لذا مصرف آنها در حاملگی، بیماری عروق کرونری یا محیطی،HTN شدید، بیماری کبدی و کلیوی و نیز بیماری‌های عروقی مغز ممنوع است (لذا بهتر است در بیماران مسن به کار نرود)
– آسپرین و استامینوفن در موارد خفیف تا متوسط بیماری و نیز در موارد ممنوعیت ترکیبات ارگوت به کار می‌روند:
در شروع سردرد Acetaminophin 650 mg یا tab ASA
– در سردردهای شدید و مقاوم می‌توان از نارکوتیک‌ها استفاده کرد (مثل کدئین و پتدین) بدلیل خطر اعتیاد، سردردهای مزمن و روزانه نباید با این دارو‌ها درمان شوند.
– در سردردهای بسیار شدید یا طولانی مدت و نیز در میگرن همراه با علایم عصبی موضعی (مثل میگرن همی پلژیک، میگرن باریلز و میگرن چشمی) می‌توان از کورتون استفاده کرد مثل:
Amp Dexamethasone (Decadrol 8 mg/2 ml) 1.5-2 mg/Im یا IV
که در صورت نیاز 12 ساعت بعد تکرار میشود.
– کلرپرومازین خصوصا در مبتلایان به تهوع و استفراغ شدید، مفید واقع می‌گردد.
Amp Chlorpromazine (Largactil: 50 mg/2 ml) 0.1 mg/kg/Iv slowly
که حداکثر تا 3 دوز (هر 15 دقیقه) قابل تکرار است. از عوارض مهم آن هیپوتانسیون و دیستونی را می‌توان نام برد.
پیشگیری: اگر حملات میگرن بیش از 2 بار در ماه رخ دهد و یا در موارد بسیار شدید، نیازمند پیشگیری خواهد بود. درمان انتخابی پیشگیری از حملات میگرن، ایندرال است که باید به مدت 6 ماه ادامه یافته و قطع شود. از دیگر دارو‌های موثر می‌توان به آسپرین، کلسیم بلاکر‌ها، آمی تریپ تیلن، متی سرجید و والپروئیک اسید اشاره کرد.
tab Propranolol (Inderal 10، 40، 80 mg) 20 mg/QID (max 80 mg/QID)
مصرف این دارو در HF و آسم ممنوع است.
یا Amitriptyline (tab 10،25،50،100 mg)
تا حداکثر 150 mg در روز (هنگام خواب)
یا Belladona Erogotamine Pb (tab 0.1 + 0.3 + 20 mg) 1-2 tab/BID/po
یا Nifedipine (Cap 5،10 mg، tab 10 mg) 10-60 mg/TDS
یا Verapamil (tab 40 mg) 80 mg/TDS (max 480mg/day)
3) سردرد خوشه‌ای یا کلاستر
سندرم شایعی است که در مردان بیشتر از زنان دیده میشود و مشخصا از نظر سنی دیر‌تر از میگرن شروع میشود (سن متوسط بروز سردرد 25 سالگی است) هیچگونه تاریخچه مثبت فامیلی وجود ندارد. این سندرم با سردردهای غیر ضربانی مداوم، یک طرفه، کوتاه مدت و بسیار شدید که از 10 دقیقه تا چند ساعت طول می‌کشد خودنمایی میکند. بر خلاف میگرن، سردرد خوشه‌ای همیشه یک طرفه بوده و معمولا در همان طرف عود میکند. سردرد‌ها معمولا طی یک دوره چند هفته‌ای تا چند ماهه شب‌ها ظاهر شده و بیمار را از خواب بیدار میکند و غالبا در یک زمان بخصوص، هر روز عود میکند. بین حملات ممکن است چند ماه تا چند سال سردردی رخ ندهد. سردرد می‌تواند بصورت احساسی سوزی بر روی سطح جانبی بینی یا به صورت فشاری در پشت چشم شروع شود. پر‌خونی ملتحمه، اشک ریزش، گرفتگی بینی و سندرم هورنر در همان طرف بطور شایع همراه با حمله سردرد دیده میشود. مصرف الکل و دارو‌های وازودیلاتور اغلب سبب برانگیخته شدن سردرد می‌شوند. پاسخ به نیتروگلیسیرین ممکن است تشخیصی باشد و طی نیم تا یک ساعت سردرد تیپیک ایجاد کند. درمان شامل درمان حمله حاد و جلوگیری از وقوع حملات بعدی می‌باشد.
الف) درمان حملات:
1) بیمار روی تخت نشسته و به وسیله ماسک 5-10 lit/min اکسیژن دریافت میکند. این روش در اکثر موارد سبب بهبودی خواهد شد. 2) در صورت عدم دسترسی به اکسیژن یا عدم پاسخ به آن از یکی از دو روش زیر استفاده میشود:
Amp Dihydroergotamine mesylate (1 mg/ml) 1 mg/Im/stat
یا Solution Lidocaine 4% 1 ml intransal
سر بیمار را کمی به طرف عقب خم کرده و توسط یک سرنگ محلول فوق را در سوراخ بینی طرف مبتلا بپاشید.
ب) پیشگیری از حملات:
چند دارویی که برای درمان میگرن مورد استفاده قرار می‌گیرند (مثل ارگوتامین، دی هیدروارگوتامین، متی سرژید و کلسیم بلاکر‌ها) برای پیشگیری از سمپتومهای راجعه در طول یک حمله حاد سردرد خوشه‌ای مفید می‌باشند. شیاف‌های رکتال ارگوتامین، مخصوصا برای سردردهای شبانه سودمند هستند (هنگام خواب استعمال می‌شوند) به علاوه بطور تیپیک با تجویز روزانه 40-80 mg پردنیزون بصورت خوراکی، طی یک هفته بهبودی فاحش رخ می‌دهد. در هفته آینده باید پردنیزون با کاهش دوز قطع شود. شربت کربنات لیتیوم یا سیترات لیتیوم نیز mg/day/TDS/po) 300) در بسیاری از موارد، بسیار موثر می‌باشد. سردردهای خوشه‌ای مزمن برخلاف سردردهای خوشه‌ای حمله‌ای به ایندومتاسین 25 mg/TDS)) ممکن است بطور فاحشی جواب دهند.
4) بیماری فقرات گردنی
مصدومیت یا آرتروز قسمت فوقانی گردن، ممکن است در پس سر، درد ایجاد کند یا دردی به وجود آورد که به نواحی کاسه چشمی ارجاع گردد. مهمترین منشاء ناراحتی در اینگونه موارد، تحریک ریشه دوم گردنی است. تحریک ریشه‌های پایین تر گردنی، درد را به جای سر به بازو یا شانه همان طرف ارجاع میکند. ضمنا ممکن است اسپاسم عضلات گردنی اتفاق بیافتد. درد حاد با منشاء گردنی با بیحرکت ساختن گردنی و دارو‌های ضد درد یا ضد التهاب درمان میشود.
5) سینوزیت
سینوزیت حاد ممکن است سبب درد و حساسیت بر روی پیشانی، فک فوقانی و یا یک درد عمقی در خط وسط، در پشت بینی، گردد. درد سینوزیت با سرفه، عطسه و خم شدن به جلو تشدید میشود. درمان دارویی سینوزیت و در موارد مقاوم، تخلیه سینوس سبب بهبودی خواهد شد.
نکته: سردرد سرفه‌ای از سندرم‌هایی است که در مردان شایعتر بوده و با سردرد شدید و گذرا هنگام سرفه کردن، خم شدن و بلند کردن اجسام مشخص میشود. سردرد چند ثانیه تا چند دقیقه طول کشیده و سپس برطرف میشود. بسیاری از بیماران سردرد را به عفونت‌های تنفسی تحتانی یا به برنامه‌های سنگین وزنه برداری نسبت می‌دهند. این سردرد معمولا منتشر است اما در یک‌سوم موارد یک طرفه می‌باشد. در 25 درصد موارد مسایل جدی و آنومالی‌های داخل جمجمه‌ای این وضعیت را ایجاد می‌کنند. مالفورماسیون آرنولدکباری یکی از علل شایع است. MRI در اکثر بیماران توصیه میشود. در حالات خوش خیم سردرد چند سال طول کشیده و معمولا به ایندومتاسین (50-200 mg/day) پاسخ خوبی می‌دهد.
نکته: در بسیاری از بیماران میگرنی، فعالیت مداوم فیزیکی سبب بروز سردرد میشود. چنین سردرد‌هایی در طی چندین ساعت بوجود آمده و لذا با سردردهای سرفه‌ای متفاوت هستند. سندرم فوق effort migraine نامیده میشود تا از اصطلاح نادرست Excertional Headache اجتناب شود.
نکته: سردرد ناشی از بیماری سیستمیک: کمتر بیماری سیستمیک است که با سردرد همراه نباشد اما بعضی از بیماری‌ها مشخصا با سردرد همراه هستند مثل IMN، لوپوس، نارسایی مزمن ریوی همراه با هیپرکاپنی (سردردهای صبحگاهی)، تیروئیدیت هاشیموتو، قطع مصرف گلوکوکور تیکوئید، OCP، دارو‌های تحریک کننده اوولاسیون، IBD، بیماری ناشی از HIV و افزایش فشار خون در فئوکروموسیتوما و هیپرتانسیون بدخیم. (البته به غیر از دو مورد اخیر، HTN بندرت سبب سردرد میشود. برای اینکه HTN بتواند سردرد ایجاد کند، DBP حداقل باید 120 mmHg باشد.)